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当前医联体面临的难题如何化解 用市场配置资源建“四合一”医联

发布日期:2022-05-13 11:52   来源:未知   阅读:

  2013年1月的全国卫生工作会议明确提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制。”此后,全国各地的医联体试验不断涌现。在所组建的医联体中,有些是城区医联体(主要是以城区三级医院为龙头,以二级医院为成员,以城区社区医疗卫生机构为网络的医联体);有些是农村(即县域)医联体(主要是以县级医院为龙头,以乡村医疗卫生机构为网络的医联体);还有连接城区和农村的城乡医联体。

  通过建医联体,改变“大医院人满为患,基层医疗机构门可罗雀”局面,提高卫生资源利用效率,缓解百姓看病难、看病难,早已成为绝大多数官员和专家的共识。可是从媒体报道的情况看,已建立的医联体运行效果并不太理想,“国家的钱向下走,病人和医生却向上涌”,“大医院看病排长队而基层医疗机构门庭冷落”以及“过渡医疗”,老百姓看病贵和难的局面依然没有多大变化。导致这种结果的原因是多方面的,既有体制障碍,也有政策障碍,还有操作方法问题。

  如何建好医联体(即医疗集团)?笔者建议:以解决城乡居民(包括职工)看病贵、看病难为出发点和落脚点,运用市场机制和“四一三”健康保险理论 ,建立“集四种机制于一身”的医联体(以下简称“四合一”医联体)。这四种机制是:1、让众多社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”(即建立紧密型综合性医联体)缓解看病难的机制;2、让医联体自己“点菜”自己“埋单”(即采用允许参保人有“定点”自由的门诊和住院医保按人头付费)缓解看病贵的机制;3、让医联体的防病与治病融为一体(即让预防保健纳入保险范畴,将防病与治病费用打包与医联体按人头付费)进一步缓解看病难、看病贵的机制;4、让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制(即不仅重视而且懂得现代化医院管理方法),使医联体在为民众提供质优价廉健康保险服务的同时自身也能得到健康、快速发展的机制。那么如何才能建好“四合一”医联体,笔者认为应采取以下具体措施:

  一、以产权为纽带,实行人财物统一管理,让医联体成员单位不仅联体而且联心。

  从媒体报道情况看,目前我国已建立的医联体绝大多数是松散型的,其成员单位不是“一家人”,因而普遍存在的问题是:成员单位之间信息系统互不兼容,诊疗信息不能互通共享;医疗质量和检查结果标准不统一,不能互认;成员单位之间的收益分配、责任与风险分担很难达成共识;人力和人才资源无法根据需要及时交流和调整;大医院帮助小医院提高技术水平的积极性不高;基层送上级医院培训和进修后成绩优秀的医生可能会有去无回,使基层不敢送医生到上级医院培训和进修;患者转诊,上转容易而下转却很难:有些成员单位之间争夺获利丰厚的“优质”病人,而推诿无利可图的普通病人。面对这些问题,医联体的董事会却束手无策。有人把这种松散型的医联体比作是“联合国”,任何“国家首脑”都可以不卖“联合国”秘书长的帐。

  如果成员单位是以产权为纽带,实行人财物统一管理的紧密型医联体,成员单位都是“一家人”,大家就能在“家长”的带领下,心往一处想,劲往一处使,上述问题均能迎刃而解。“家长”还可举“全家”之力,解决基层留不住病人这个主要矛盾。笔者并不主张医联体派大医院的专家到基层坐诊,因为专家在大医院一天可以看几十个专科病人,而下基层也可能一天碰不上一个专科病人,专家下基层会得不偿失。最有效的方法:1、可分期分批将基层的医护人员派往上级医院接受培训和进修。培训和进修的医院可以是三级医院也可以是二级医院。培训和进修的课程重点是全科医生及相关专业知识。这样,一来基层医护人员可以学到专业知识,二来可以帮助所在医院缓解人手紧张局面,可谓一举两得。同时应明确规定,接受培训和进修的医护人员必须全部返回基层,无特殊需要上级任何成员单位不得留用,成绩优秀者可在基层重用。2、可定期和不定期派大医院的专家到基层组织学术讲座和进行技术培训,并分阶段进行考试。将考试成绩与薪酬、职称评定挂钩。

  由于大医院与基层医疗机构是“一家人”,当大医院面临就诊高峰,人手不足时,只需医联体的相关管理部门打几个电话,就能从那些“门庭冷落”的基层医疗机构“调兵遣将”(包括医生和护士),几天之内人员就可到位。当大医院的就诊高峰过后,“增援部队”就可及时撤回。这种作法同样既能解大医院的燃眉之急,也能提高基层医务人员的技术水平,甚至还可从大医院带出一些病人回当地社区继续就诊。这样,即便没有医生的“多点执业”,人力资源也能得到充分利用。而如果不是“一家人”,公立医疗机构之间的人力资源调整,不仅需要卫生主管部门同意,还要经政府人事部门批准,手续非常复杂、等待时间漫长,而且人员一旦调入就不可能再回原单位。

  总之,只要大医院与基层医疗机构是“一家人”,就能让医联体成员单位不仅“联体”而且“联心”,就能真正实现资源共享,就能充分利用医联体自身力量,提高基层成员单位的医疗技术水平,让基层现有先进医疗设备不再闲置和生锈,让更多的病人敢于和乐于在基层首诊和康复,进而让大病患者在大医院看病不用排长队。

  二、采用科学的健康保险管理方法,让医联体自觉规范自己行为,降低市场风险和政府管理难度。

  众所周知,我国的医疗行业,无论是大医院还是小医院,无论是公立医院还是民营医院,都普遍存在利用“医患信息不对称”,通过为患者提供“过度医疗”创收,侵害患者利益现象;同时利用“第三付费”,通过“医患合谋骗保”套取医保基金,侵害参保人、国家和企业利益现象。这些现象在成立医联体(不论是紧密型还是松散型医联体)后,依然会不同程度存在,甚至还有可能出现如有些专家所担心的现象:医联体内的一级、二级医院可能使用三级医院的医疗服务收费标准;一级、二级医院还可能过度使用三级医院的昂贵药品和高精尖仪器;如果医保经办机构对医联体实行医保总额预付管理,当医联体的总额预付指标用完后,病人会遭遇医联体“两头堵”(即社区和医院均拒收病人)的困境。如果这些现象不能有效的遏制,参保人看病依然贵和难。

  如何解决这个问题?方法是将我国现在的医疗保险提升为健康保险,也就是将预防保健也纳入保险范畴(健康保险是世界发展趋势)。在此基础上,再将参保人的健康保险费用(包括门诊、住院及预防保健费用)按在该医联体“定点”的人头数(切勿误解为按“就诊”人头数,更不要曲解为“总额预付”)实行包干,费用超支不补,节余归医联体;同时允许参保人如对该医联体服务质量不满意,有定期(一般为一年,也可以适当延长时间)自由选择其它任何一家医联体或任何一家普通医院“定点”的权力,任何单位和个人不得干涉。参保人可在本人定点的医联体内免费享受预防保健服务,而且参保人的医疗保险可享受比其它未采用该管理方法的医联体或普通医院低很多的个人自费标准。该方法就是“四一三”健康保险模式。

  1、能明显让患者减轻看病负担和提高医疗服务质量。因为四一三模式是让医联体在自己“点菜”自己“埋单”的同时让参保人有自由选择“定点”的权力,那么医联体就会自觉控制“过度医疗”,那么也就不会出现如有些专家所担心的,会出现一级、二级医院使用三级医院的收费标准和一级、二级医院过度使用三级医院的昂贵药和高精尖仪器的现象,也绝不会现象推诿病人现象;同时,医联体能自觉控制“医患合谋骗保”行为。因而医联体能在大幅度降低医疗和医保成本的同时提高医疗效果和服务质量。

  2、能充分调动医联体自觉做好预防保健工作的积极性。同样是因四一三模式是让医联体自己“埋单”,那么医联体只有认真做好预防保健工作,让参保人少生病,医联体才能获得更多的健康保险利润。

  3、能留住更多的患者在社区首诊和康复。长期以来,社区医生是在单位坐等居民上门就诊和健康咨询,而如果四一三模式让医联体自己“埋单”,为了让参保人少生病,少花医联体的钱,那么医联体必然会要求社区医生主动上门做好居民,尤其是慢性病人的健康教育和预防保健工作。这样,不仅能提升当地社区居民的健康水平,而且能加深社区居民对社区医生的了解、信任和感情,进而将社区医生当朋友,那么会有更多居民有病就首先与社区医生联系。

  4、能推动更多医联体的建立。因为四一三模式是允许参保人有定期自由选择一家医联体或一家普通医院定点的权力,那么参保人必然更愿意选择由众多大医院和社区服务网点组成,看病更方便的医联体定点。为了吸引更多的参保人定点,从而获得更多的健康保险基金,必然会有更多具有技术优势的大医院和具有区位优势的社区医疗卫生机构主动联姻,通过抱团做强做大。

  5、让政府少为医改而纠结。具体表现在:一是不再为如何制定医保和基药目录而纠结。现在的医保和基药目录是既不能宽又不能窄:宽则导致药品滥用,不仅增加医保基金的风险,而且增加患者负担;窄则会给医院和患者带来用药不便,也会增加患者看病负担(正因为基层医疗卫生机构的目录过窄,患者不得不走更远的路,花更多的钱去大医院看病取药);同时在政府确定医保和基药目录过程中,也容易滋生腐败(如前不久媒体报道的广东省基药目录增补中收受贿赂案)。如果四一三模式让医联体在自己“点菜”自己“埋单”的同时让参保人有自由选择定点的权力,那么医联体必然会自觉合理用药,政府则完全可以放宽对医保和基药目录的限制,甚至可将医保和基药目录合二为一。至少医联体内的基层医疗机构和医院可享受同样的用药目录医保报销待遇。二是不再为控制药品价格而纠结。现在政府对药价控制是松也不行严也不行:松则容易导致药价虚高,让患者不堪重负;而严则会让许多低价好药,甚至是救命药从市场上消失,让不少患者无药可用。如果四一三模式让医联体在自己“点菜”自己“埋单”的同时让参保人有自由选择定点的权力,那么医联体必然会自觉为药品合理定价,政府则完全可以像对非公立医疗机构一样,放宽,甚至放开公立医联体的药价限制。如果政府能放宽对医保和基药目录及其价格的限制,那么就能消除医联体内基层医疗机构与大医院之间报销药品目录等政策的差异,就会有更多的患者愿意选择在社区首诊和转社区康复。

  三、改财政“供需兼投”为“集中投需方”,增强基层公立医疗卫生机构靠大靠强的内在动力。

  应当说,“国家的钱向下走,病人和医生却向上涌”,这是对我国现在不当医改投资方式的嘲弄。为何“国家的钱向下走,而病人却向上涌”?原因是多方面的,但其中一个重要原因是:政府对基层公立医疗机构实行财政基本“包养”(即人员工资、医疗设备、基本建设均由政府投资)政策,换来的必然是“干多干少、干好干坏一个样”的“大锅饭”机制,医务人员的工作积极性不高。虽然有所谓的政府“绩效考核”,但这种考核方式就像当年计划经济年代的农村生产队给人民公社社员“评工分”一样,调动工作积极性的作用极其有限。因而有媒体报道,有乡镇卫生院,过去是几个医生在门口等一个病人,而现在是病人上门医生却躲起来,稍难一点的病就向上级医院推诿。这种现象在全国普遍存在。

  至于为何“国家的钱向下走,医生也向上涌”?同样与政府的“包养”政策有关,因为在基层,虽然医疗技术水平不高的医务人员乐意过“温饱型”的“大锅饭”日子,可是绝大多数医疗技术水平高的医务人员却不然,为了能实现自身价值,也为了过上更加体面的生活,只要有机会就会通过跳槽来摆脱现状。

  如果这种政府“包养”政策不变,许多(尤其是当地财政条件较好的)公立基层医疗卫生机构对加入医联体不会有太大兴趣,即便加入了医联体,工作同样不会有积极性。

  如果将政府医改投资集中用于帮助国民提高健康保险水平(以维护医疗卫生服务的公益性),所有医疗机构(无论是大医院还是基层医疗卫生机构,无论是公立医院还是非公立医院)都只能通过为参保人提供质优价廉的健康保险服务吸收健康保险基金生存和发展。为了生存和发展,这些公立基层医疗卫生机构就会利用自己的区位优势,主动与大医院联姻,通过靠大靠强来增强自己抵御市场风险的能力。这样,必然会有更多的公立基层医疗卫生机构不仅愿意加入医联体,而且会在医联体内认真完成好自己所承担的任务。应当说,建立医联体,利用医疗机构自身内在动力要比政府用行政手段“拉郎配”方式要有力有效得多。

  如果政府改变对公立基层医疗机构的“包养”政策,打破“大锅饭”,真正让基层医务人员人尽其才,多劳多得、优绩优酬;加之医联体再出台向其基层倾斜的物质和精神(包括薪酬、升职和晋级等)鼓励措施,就会吸引更多的医疗技术人才和管理人才自愿留在基层工作,甚至还可吸引医联体内和社会上的人才主动要求到基层工作。

  改财政“供需兼投”为“集中投需方”还有一个好处:各级政府只需为本级行政事业单位职工和城乡居民购买较高水平的健康(包括防病与治病)保险提供财政补贴即可,无需向任何医疗机构直接投资。这样,在建立由多级政府(比如市、区政府)投资和由多级医疗机构(包括三级医院、二级医院和社区卫生服务机构)组成的纵向公立医联体后,不再存在下级政府(比如区政府)年年只有投资义务,却没有管理权力的矛盾。也只有这样,才能消除下级政府不平衡心理。

  四、通过建民营“四合一“医联体,用“鲶鱼效应”推动当地公立医院真正改革和医联体建立与发展。

  从全国已建起来的医联体看,基本上都是公立的,而且在当地只有一家,大多数是由政府“拉郎配”,行政干预也较多。这种体制、机制和管理方式均有明显缺陷的医联体,其运行效果不言而喻。因而笔者建议:可在民营资本较丰富的地区(贫困地区也可对外引资),先建立民营(或由民资控股的非公立)“四合一“医联体。也许民营“四合一“医联体比公立“四合一“医联体更容易建立,运行效果也更好。因为民营医联体没有公立医联体那么多行政干预,有较多的自主权(如最近放开了非公立医疗机构的医疗服务价格管制),如果再加上,在医保定点、税收减免、土地使用、职称评定、科研立项、财政支持等方面与公立医联体享受同样政策待遇,并像深圳市一样,取消新增医疗机构距离限制,解除“卫生区域规划”障碍,甚至在初始阶段还有更多的扶助政策,这样,民营医联体比公立医联体的体制、机制还要好。如果民营医联体运行效果良好,不仅会倒逼公立医院真正改革,而且能推动当地公立医联体的建立和发展。试想,如果在当地建立了一家具有相当竞争实力的民营“四合一”医联体后,质优价廉的健康保险服务就能吸引大量的参保人带着“人头费”在该医联体“定点”签约,为了应对市场挑战,当地政府必然会用最快速度,再建一家或多家能与之抗衡的公立“四合一”医联体。当年国有企业改革很难打破既得利益集团的阻力,改革困难重重,而当民营企业迅速崛起之后,迫于生存压力,国有企业不得不真正改革,不得不重组做强做大。这种国有企业改革思路,值得我国公立医院改革借鉴。

  因医联体相对于普通医院规模更大,管理层级更多,管理难度也会更大,无论是公立医联体还是非公立医联体,均应充分利用现代化信息技术和管理手段(包括远程会诊、成本核算和医疗质量监督等信息技术),降低管理成本,提高工作效率,从而在让民众获得质优价廉服务的同时也让医联体自身得到健康、快速发展。

  五、将建农村“四合一”医联体试点与县级公立医院综合改革有机的结合起来,实行“农村包围城市”医改战略。

  2012年6月国务院办公厅颁发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》;李克强总理在今年全国“两会”政府工作报告中要求“县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县,覆盖农村5亿人口”;今年3月国家五部委联合颁发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》,可见县级公立医院改革的重要性和紧迫性不言而喻。然而,从全国各地试点的实际效果看并不理想,究其原因:其试点方法仍然是依赖行政干预,而在体制、机制创新上并无明显突破。

  应该说,“四合一”医联体与国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中提出的“按照保基本、强基层、建机制的要求,遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则”和国家五部委《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中提出的“更加注重改革的系统性、整体性和协同性,更加注重体制机制创新和治理体系与能力建设,更加注重治本与治标、整体推进与重点突破的统一”的总体要求是完全相符的。因而笔者建议,将建农村(或称县域)“四合一”医联体试点与当地的县级公立医院综合改革试点有机的结合起来,从而提升农村医改的效果。如果农村“四合一”医联体试点能获得成功,再将试点范围扩大到城市,进而推动全国医改。

  具体作法是:充分利用农村现有医疗卫生资源,并吸引社会投资,建立以县级医院为龙头,以农村基层医疗卫生机构为社区服务网络,集四种机制于一身,非垄断的农村公立和非公立“四合一”医联体。待条件成熟,还可在此基础上,进一步上靠外联,建立市、县(区)和城乡社区,多级联动的城乡医联体。为降低操作难度,公立大小医疗卫生机构之间的资源整合,开始可以通过托管方式过渡,待条件成熟后再通过兼并和购买方式整合。

  建“四合一”医联体在农村比在城市的体制障碍要小得多,因而操作起来要容易得多。具体体现在:

  第一,因“四合一”医联体需要建立“让众多社区医疗卫生机构与大医院成为‘一家人’缓解看病难的机制”,这需要整合现有医疗卫生资源,如果在城市,其大小公立医疗卫生机构的产权所有者,不仅有市政府和区(县)政府,还有学校、部队及国有企业,因各自的利益诉求不同,很难统一思想;而在农村的大小公立医疗卫生机构产权所有者基本上只有一家——县政府,只需当地县委、县政府作出决定即可。

  第二,因“四合一”医联体需要建立“让医联体自己‘点菜’自己‘埋单’缓解看病贵的机制”,这不仅涉及卫生制度创新,还要涉及医保制度创新。如果在城市,卫生由各级卫计部门主管,而医保由各级人社部门主管,要想协调、统一两者的意见难度很大。而在农村,卫生和新农合均由县级卫计部门一家主管,自然不存在扯皮问题。农村虽然也有城镇职工和居民医保,但人数和业务量很少,如果当地卫计与人社部门意见难统一,这部分人群即便暂不纳入试点范围,也无碍大局。

  第三,因“四合一”医联体需要建立“让医联体的防病与治病融为一体进一步缓解看病难、看病贵的机制”,这需要将预防保健也纳入保险范畴,如果在城市,医疗保险(即治病)均由各级人社部门主管,而预防保健(即防病)却由各级卫计部门主管,要统一两个部门的意见同样会有较大难度;而如果在农村,医疗保险(即新农合)和预防保健均由卫计部门一家主管,也就不存在两者扯皮问题。

  由上可知,理顺现有“两医“(即医疗、医保)政府管理体制,既是建成和建好“四合一”医联体的关键条件,也是我国公立医院改革获得成功的重要保障。如果能通过建立农村“四合一“医联体试点,成功推动我国县级公立医院综合改革,也许就能让中央政府一直感到棘手的“三保合一”后的归属难题迎刃而解。

  六、切实落实中央十八届三中全会精神,树立由市场配置资源的观念,实行政府管办分离。

  我国的医疗市场基本上由公立医疗卫生机构(包括三级、二级医院和基层医疗卫生机构)所垄断,这些医疗卫生机构绝大多数由各级政府投资举办,因而它们均无独立法人资格,其人财物由政府严格管制。要建立医联体,尤其是建地市级以上城市的纵向医联体,必须经多级(如市、区或县)政府及其行政主管部门同意。如果从自身利益考虑,一般下级政府及其主管部门不会同意成立紧密型医联体,而只愿意成立松散型医联体,这样就可保留对原医疗卫生机构的控制权。所以这种医联体既便成立了董事会,由于各个利益主体的利益诉求不同,很难形成统一意见,所以也就很难针对医联体所面临的困难和问题提出及时、合理、有效的解决措施。即便提出了解决措施也很难落到实处,因为董事会对其成员单位的号召力和约束力十分有限。

  其实十多年前,国家体改委就联合有关部门发文要求通过建立医联体(当时称医疗集团)整合卫生资源。为了既不违背上级的行政命令,又能保留既得利益格局,不少地方成立了以技术协作或单纯拉病人为目的的松散型公立医联体,效果均不理想。如果这种行政化的思路不改变,国家卫计委只能是再走当年国家体改委的老路,结果也就不言而喻。

  如果要让医联体顺利建立,并健康发展,必须树立“使市场在资源配置中起决定性作用”的观念,充分发挥市场机制作用;必须转变政府职能,实行管办分离,让所有公立医疗机构能成为自主经营、自我发展、自我约束的独立法人实体。如果不更新观念,不排除体制障碍,采用任何措施均无法解决医联体目前所存在的问题,所以落实中央十八届三中全会精神是建立和建好医联体的前提条件。

  综上所述,由于让大医院与基层医疗卫生机构成为“一家人”,医联体不仅会自觉帮助基层提高医疗技术水平,而且能根据需要随时调整大小医疗机构的人力和人才资源;由于让参保人在有自由定点权力的同时让医联体自己“点菜”自己“埋单”,不仅能促使医联体自觉遏制“过度医疗”和“造假骗保”,提高医保基金的使用效率,而且能促使医联体让社区医生主动上门做好社区居民的预防保健工作,使更多的社区居民与社区医生成为好朋友,因而有病首先找社区医生;由于改财政“供需兼投”为“集中投需方”,不仅能直接提高国民的健康保障水平,而且能促使所有医疗机构必须克服惰性,增强做强做大的内在动力;由于有民营医联体的“鲶鱼效应”作用,不仅有助于打破公立医联体一家独大的垄断局面,而且能倒逼政府管理体制和机制必须改革、创新;由于把建农村“四合一”医联体试点与县级公立医院综合改革有机结合起来,县级公立医院综合改革将有可能成为攻占全国公立医院改革堡垒的突破口;最后关键的关键是,必须切实落实中央十八届三中全会精神,转变政府职能,实现管办分离,建立市场配置资源的观念,否则就是有再多、再好的措施都没有用。所以只有让医联体既联体又联心 + 运用科学健保管理方法 + 运用科学财政投资方式 + 通过“鲶鱼效应”打破垄断 + 将县级公立医院注入“四合一”机制 + 落实中央三中全会精神(这六项措施一项都不能少),才能建成和建好中国医联体,也只有建成并建好了医联体,才能让中国亿万城乡居民(包括职工)看病真正不贵不难。

  注:本文与《用县域“四合一”医联体让亿万农民看病真正不贵不难——谈如何推进我国县级公立医院综合改革》的内容虽然基本雷同,但角度不同。